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Revista Nº 71 Septiembre - Octubre 2016

Sumario Editorial Diagnstico Bioqumico Bioqumica Empresarial Agenda Arte Bioagenda

Diagnstico Bioqumico


Utilidad clínica del Papanicolaou ginecológico

Autor: Rocher A., Olmo M., Harriet L.

Los programas actuales de control del cáncer de cuello uterino están basados en la estrategia de prevención secundaria a través de la citología cervical, el llamado Papanicolaou (PAP). La citología cervico-vaginal es la técnica diagnóstica más efectiva para la prevención y detección de lesiones pre cancerosas de cérvix. (1)

El uso del test de Papanicolaou como prueba de screenning para el cáncer del cuello uterino en los últimos 50 años ha dado lugar a una disminución significativa en la tasa de mortalidad por esta enfermedad, siendo la reducción de hasta un 70% en algunos países. Se considera probablemente la prueba de detección del cáncer de mayor éxito utilizada hoy en día. (2)

La sensibilidad de esta prueba varía ampliamente en las diferentes estadísticas entre el 50% y el 98%, la causa de esta amplitud depende principalmente de la toma de muestra. Es necesario para que la toma se considere satisfactoria se realice de la zona de lucha de epitelios, o unión escamo columnar por lo que resulta imprescindible que las tomas sean exo-endocervix, por lo cual una muestra será representativa si contiene células endocervicales.

Así mismo las condiciones de la paciente al momento de la toma deben ser óptimas (no tener relaciones sexuales 48 hs. antes de la toma, no haberse realizado estudios previamente en el cérvix, etc.)

Al carácter preventivo y sensibilidad del PAP hay que sumarle otros beneficios como: el bajo costo de la prueba, es sencillo realizar la toma y que ella es mínimamente invasiva e indolora. Sin embargo, como es el caso de todos los ensayos médicos, su valor pronóstico sigue en estudio. Se ha de señalar, sin embargo, que la prueba de Papanicolaou no es de diagnóstico sino una prueba de selección que revela aquellas mujeres que necesitan una evaluación adicional. Si se encuentra una lesión neoplásica intraepitelial cervical de bajo o alto grado, por ejemplo, esto no excluye la existencia de un carcinoma invasivo o incluso pre-invasivo. Por lo tanto, todas las mujeres con una citología vaginal anormal, aunque sea mínimamente, deben ser objeto de seguimiento. (3)

La información básica que debe acompañar a este tipo de prueba (edad, fecha de última menstruación, tratamiento hormonal, etc) es fundamental para la interpretación clínica de este tipo de análisis y su correlación con la patología.

Si bien el principal objetivo de la citología ginecológica es la detección precoz del cáncer uterino en forma de sus lesiones precursoras, también puede desempeñar otras funciones, como la información del estado hormonal de la paciente, la flora o estatus inflamatorio genital. (4)

Hay que subrayar que la presencia de vaginitis, leucorrea o colpocervicitis puede interferir en la valoración citopatológica. La presencia de un proceso inflamatorio intenso afecta a la calidad de la muestra. En estos casos las mujeres deberían ser tratadas y volver posteriormente para la realización del test.

Se considera al cáncer de cuello uterino, una neoplasia potencialmente curable, prevenible. Como es una enfermedad de desarrollo gradual, es posible detectar lesiones precursoras y de esa manera disminuir su incidencia. Comien-za con cambios neoplásicos intraepiteliales que pueden transformarse en un proceso invasor en un período promedio de 10 a 20 años, aunque se han detectado lesiones de alto grado en pacientes menores a treinta años. Se ha demostrado una asociación de más del 99% entre el Virus Papiloma Humano (HPV) y el cáncer de cuello de útero. La principal vía de infección es la transmisión sexual y no se ha comprobado la eficacia del preservativo como método de prevención, ya que el virus puede ubicarse en los genitales internos y externos, incluidas las zonas que no están protegidas por el preservativo. Actualmente se han identificado más de 100 tipos de HPV, de los cuales 40 afectan el tracto anogenital femenino y masculino. (5)

El virus de HPV infecta la zona escamo columnar denominada zona de transformación, por ello se considera a la muestra representativa si se encuentran células que corresponden a esta zona. La primera lesión que se observa se denomina LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado), la cual revierte en la mayoría de los casos, si el virus persiste y pertenece al grupo de alto riesgo, esta lesión trasciende a una de alto grado (HSIL, lesión intraepitelial escamosa de alto grado), luego a un carcinoma in situ y finalmente a un carcinoma invasor. (6)

Durante el año 2015 en el sector Citología de nuestro laboratorio fueron evaluadas 15766 muestras cervicovaginales por el método de Papanicolaou. Los diagnósticos fueron establecidos en base a la clasificación de Bethesda (7) Se realizaron controles de calidad internos y externos (PEEC, programa de evaluación externa de la Calidad, Fundación bioquímica Argentina)

Sólo el 38 % de las muestras estaban acompañadas de los datos clínicos de la paciente (importante ayuda diagnóstica), únicamente el 20 % de las muestras contenían células endocervicales y sólo el 30% células metaplásicas, por lo cual se concluye que más de la mitad de las tomas obtenidas no se realizaron de la zona de transformación o lucha de epitelios.

Las lesiones premalignas y malignas pueden localizarse en la zona exocervical o endocervical, si la patología se encuentra dentro del canal endocervical la espátula de Ayre no tomará células de la lesión y por error de muestreo se diagnosticará un resultado falso negativo. El PAP conven-cional incluye la toma exo-endocervical y si bien en la mayoría de los casos se realiza con la espátula ya mencionada, se debería agregar el cepillo para la toma endocervical (cytobrush) para evitar el falso negativo y aumentar la sensibilidad del estudio. Sin embargo, como ya señalamos, en la mayoría de las muestras que llegan a los laboratorios citológicos no se observan células metaplásicas ni células endocervicales. (8)
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