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Revista Nº 48 Noviembre - Diciembre 2012

Sumario Editorial Diagnstico Bioqumico Gacetilla Agenda Arte Bioagenda

Gacetilla


El marcador de referencia del infarto de miocardio. Elecsys Troponina T ultrasensible

Autor: Roche



El diagnstico precoz del infarto agudo de miocardio (IAM) es una necesidad mdica no resuelta:

El IAM es la principal causa de mortalidad y discapacidad a nivel mundial y su incidencia aumenta de forma continua 1

En EE.UU. y Europa, aproxima-damente 15 millones de pacientes al ao se presentan en los servicios de urgencias con dolor torcico u otros sntomas indicativos de IAM 1

El diagnstico rpido del IAM es determinante para iniciar un tratamiento y manejo mdico efectivo basado en la evidencia. 1

Elecsys Troponina T ultrasensible
Cmo contribuir este novedoso ensayo al diagnstico del IAM?
Comparado con los tests convencionales, presenta una mayor sensibilidad que permite:
- Un diagnstico ms precoz
- Una exclusin ms rpida del IAM
- Mejor prediccin de eventos clnicos ad-versos

Desde del punto de vista del laboratorio, el diagnstico del infarto agudo de miocardio se basa actualmente en la medicin de la troponina, un biomarcador de necrosis miocrdica.

Lamentablemente, la generacin actual de ensayos de troponina slo la detectan 6-9 horas despus de la aparicin de los sntomas.2

El ensayo Elecsys Troponin T-high sensitive (cTnThs) es capaz de identificar y medir con alta precisin concentraciones anteriormente no detectadas por los tests de cTn convencionales, permitiendo as el diagnstico o la exclusin del infarto de miocardio sin elevacin del segmento T (NSTEMI) en el momento en que el paciente acude al hospital.3-5

Adems de sndrome coronario agudo (SCA), este nuevo test ayuda a predecir la mortalidad cardiovascular en pa-cientes con enfermedad coronaria estable, insuficiencia cardaca crnica e insuficiencia renal crnica.5-9

Presenta menos de un 10% de coeficiente de variacin (CV) en el percentil 99 del lmite superior de referencia (LSR) y cumple las recientes recomendaciones del comit de redefinicin del infarto de miocardio de la European Society of Cardiology/American College of Cardiology (ESC/ACC) y de la National Academy of Clinical Chemistry/American Association of Biochemistry (NACB/AACC).5, 10-13

Diagnstico del IAM al ingreso
Un test con una mayor sensibilidad y exactitud

Un amplio estudio multicntrico (APACE) realizado con 718 pacientes que presentaron sntomas indicativos de IAM confirm que el nuevo ensayo cTnT-hs mejora notablemente el diagnstico precoz del IAM.3

Realizando nicamente una deter-minacin de TnThs al ingreso y utilizando el valor de cutoff del percentil 99, el ensayo cTnT-hs demostr una sensibilidad del 95% y un valor predictivo negativo del 99% para el diagnstico del IAM.

Fig. 1: Superioridad de la cTnT-hs de Roche para el diagnstico rpido del IAM. Todos los pacientes (n=718).

La superioridad del nuevo ensayo de cTnT-hs result ms pronunciada en pacientes con aparicin reciente del dolor torcico.

En aquellos pacientes ingresados dentro de las 3 primeras horas desde la aparicin del dolor torcico, el rea bajo la curva, (AUC/ ROC) de cTnT-hs, fue un 21 % mayor a la obtenida con un test de cTnT convencional.

Fig. 2: Superioridad de la cTnT-hs de Roche para el rpido diagnstico del IAM. Pacientes que se presentaron en <3 h (n= 222).

Principal beneficio
El diagnstico ms precoz del IAM

El nuevo test mejora considera-blemente la posibilidad de descartar el IAM. Una reciente publicacin que evaluaba la cTnT-hs para el diagnstico precoz de NSTEMI en pacientes con sospecha de SCA y valores negativos al ingreso con las troponinas convencionales, demostr una sensibilidad y un valor pronstico negativo del 100%.

La medicin de determinaciones seriadas mejor considerablemente la posibilidad de confirmar o descartar el IAM.4

La utilizacin de la tcnica cTnT-hs, comparada con los tests cTnT conven-cionales, en el diagnstico de pacientes NSTEMI pusieron de manifiesto:

- Una reduccin de casi 3 horas en el diagnstico
- Un aumento del nmero de pacientes con diagnstico final de NSTEMI del 20%.

La definicin universal del infarto de miocardio recomienda:

Un valor elevado de cTn se define como una medicin que excede el percentil 99 de una poblacin normal de referencia. 11

La deteccin de una elevacin y/o disminucin de los valores de las mediciones es esencial para el diagnstico del infarto agudo de miocardio.11

La demostracin de un patrn de elevacin y/o disminucin es necesaria para diferenciar niveles basales elevados de Tn, (p.ej.en pacientes con insuficiencia renal crnica) de elevaciones en los mismos pacientes indicativas de infarto de miocardio. 11

Importancia de la determinacin de la concentracin al inicio y de los cambios dinmicos de las concen-traciones de cTnT-hs

Hay pruebas concluyentes que ratifican al percentil 99, LSR como el cutoff ptimo del IAM. Adems de este valor de cutoff, los ensayos clnicos demostraron que niveles detectables de cTnT discriminan bien el endpoint combinado de muerte e IM a los 30 das. 6, 14-16

A pesar de que la cTn identifica con precisin la necrosis, miocrdica, no informa sobre las causas de la necrosis que pueden ser mltiples. Concentraciones elevadas de cTn incluso pueden reflejar zonas microscpicas de necrosis miocrdica.11-13

La definicin universal del IAM hace hincapi en el contexto clnico y en los cambios dinmicos de los niveles de cTn.11-13

Se recomienda una determinacin al ingreso y determinaciones posteriores durante el seguimiento para valorar la gravedad del paciente y descartar el IAM. 17, 18

Fig. 4: Superioridad del cutoff del percentil 99 sobre el LSR para el diagnstico rpido del IAM

Prediccin de eventos cardiovasculares en la enfermedad coronaria estable

En enfermedad coronaria estable (CAD), el estudio PEACE que analiz las con-centraciones circulantes de cTnT-hs en 3.679 pacientes con un periodo medio de segui-miento de 5,2 aos, confirm que el aumento de los cuartiles de cTnT-hs est fuerte e independientemente asociado al riesgo de muerte cardiovascular (P<0.001 por tendencia).7

Elevaciones moderadas de la cTnT-hs circulante, indetectables con ensayos convencionales, tienen un valor pronstico importante.

Fig. 5: Incidencia de mortalidad cardio-vascular segn los cuartiles de las concen-traciones de cTnT-hs de Roche. (n=3.679).

Valor pronstico en la insuficiencia cardiaca crnica

En pacientes con insuficiencia car-diaca estable crnica (ICC), un amplio estudio multinacional (Val-HeFT, n=4053,23 meses de seguimiento) confirm que el ndice de mortalidad y hospitalizacin aumenta con la elevacin de los deciles de cTnT-hs.8

Concentraciones anteriormente no detectables con la tcnica de cTnT pero cuantificables con el nuevo test cTnT-hs tienen un valor pronstico importante en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica estable.
Fig. 6: ndice de riesgo de mortalidad y hospitalizacin por IC segn los deciles en las concentraciones de cTnT-hs de Roche. (n=4,053).

Valor pronstico en la insuficiencia renal crnica

Recientes datos de pacientes con insuficiencia renal crnica sometidos a dilisis indican que las concentraciones basales de cTnT-hs estn ms elevadas en pacientes con alto riesgo de padecer eventos adversos.

Un punto de corte seleccionado de 24,15 ng/L demostr un valor predictivo negativo del 100%.9

El nuevo ensayo cTnT-hs, comparado con otros biomarcadores habitualmente utilizados en pacientes con patologa renal, fue el mejor marcador pronstico.

Fig. 7: Curva Kaplan-Meier del test cTnt-hs de Roche relativa a la incidencia de muerte en pacientes sometidos a dilisis renal (n=143).

El nuevo ensayo cTnT-hs cumple los requisitos de las recomendaciones internacionales

El nuevo ensayo cTnT-hs presenta un CV inferior al 10% en el percentil 99 del lmite superior de referencia (LSR) lo que, actualmente, constituye el mejor nivel de calidad de un ensayo.19

El novedoso ensayo cTnT-hs puede detectar y medir con exactitud concen-traciones de cTnT no detectables con ensa-yos de troponina cardiaca convencionales. Los valores obtenidos en individuos sanos evidenciaron una distribucin gaussiana.5

Fig. 8: Distribucin de los niveles de Roche Elecsys cTnT-hs en individuos sanos (n = 533)


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