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Revista Nº 43 Enero - Febrero 2012

Sumario Editorial Diagnstico Bioqumico Investigacin Entrevista Gacetilla Agenda Arte Bioagenda

Investigacin


Creatinina en sangre: calidad analtica e influencia en la estimacin del ndice de Filtrado Glomerular

Autor: Beatriz Perazzi1, Margarita Angerosa(1) 1 Doctor en Bioqumica Depto. de Bioqumica Clnica. Facultad de Farmacia y Bioqumica. UBA. Instituto de Fisiopatologa y Bioqumica Clnica (INFIBIOC). Facultad de Farmacia y Bioqumica. UBA. Buenos Aires, A

Resumen

La medicin real del ndice de Filtrado Glomerular (IFG) es aceptada como el mejor mtodo para evaluar la funcin renal. Diversas organizaciones y sociedades cientficas nacionales e internacionales recomiendan el uso de ecuaciones que estiman el IFG a partir del valor srico de creatinina, para facilitar la deteccin, evaluacin y manejo de la Enfermedad Renal Crnica (ERC). La poltica establecida por el National Kidney Disease Education Program (NKDEP) es la de estimar el IFG en base a la ecuacin Modification Diet Renal Disease (MDRD). En esta ecuacin, el nico parmetro medido es la creatinina srica. Es importante ajustar la metodologa de la creatinina dado que el sesgo producido en valores que estn dentro del rango 0,95 1,7 mg/dL correspondientes a IFG estimado alrededor 60 mL. min-1. (1,73 m2), ejerce un fuerte impacto en las variaciones de la estimacin del IFG. El NKDEP plantea una serie de recomendaciones con el objetivo de mejorar la estimacin del IFG. En este contexto, establece hacer una recalibracin del mtodo de creatinina srica de manera que sea trazable a un mtodo de referencia, tal como lo es la Espectrofotometra de Masa por Dilucin Isotpica (IDMS), de forma tal de minimizar el sesgo entre mtodos y laboratorios, permitindose as la comparabilidad de las mediciones de creatinina en suero. Adems, se debe controlar la determinacin de creatinina srica con el mtodo elegido de acuerdo a la poblacin en estudio, de manera de obtener un sesgo analtico menor al 5% y una imprecisin analtica menor al 8% de forma tal de producir un error mximo del 10% en el IFG estimado.

Palabras clave: creatinina * calidad analtica *trazabilidad *ndice de Filtracin Glome-rular estimado

Creatinina: Importancia diagnstica

La creatinina se produce de forma endgena a partir de la creatina y el creatinfosfato como resultado de los procesos metablicos musculares. Se elimina por rin mediante filtracin glomerular.

La determinacin de la creatinina en suero sirve para el diagnstico y el control de enfermedades renales agudas y crnicas as como para la estimacin del filtrado glomerular. La concentracin de creatinina en orina puede emplearse como una magnitud de referencia de la excrecin de analitos.



Figura 1. Valores de ndice de Filtrado Glomerular estimado, calculado a partir de la medida de creatinina srica en 31 muestras analizadas por 9 instrumen-tos/mtodos en 6 laboratorios diferentes, comparado con valores de IFGe a partir de la ecuacin MDRD para resultados trazables a un mtodo IDMS. Modificado (2).










El National Kidney Education Program (NKDEP) determina como lmite de error en la estimacin del IFG un mximo del 10% (1). Por ejemplo, 0,06 de variacin en mg/dL de la creatinina en sangre, tendra un error en el IFGe del 7,5%, lo que se traduce en una variacin de FG de 5 mL/min; para 0,12 de variacin en mg/dL de la creatinina en sangre, tendra un error en el IFG del 12% y una variacin de IFG de 8 mL/min y para 0,31 de variacin en mg/dL de la creatinina en sangre, tendra un error en el IFG del 27% y una variacin de IFG de 17 mL/min. Cabe destacar que la medida de la creatinina en sangre es sumamente importante ya que es el nico parmetro medido en la frmula del IFGe, ejerciendo un fuerte impacto en su estimacin para filtrados glomerulares de 60 mL/min y concentraciones de creatinina de 0,95 a 1,7 mg/dL.
Debido al importante valor diagnstico de la determinacin de la creatinina en suero, es fundamental ajustar la metodologa que se va a emplear con el objeto de corregir interferencias analticas. El NKDEP plantea una serie de recomendaciones con el objetivo de mejorar la estimacin del filtrado glomerular (1). En este contexto, establece hacer una recalibracin del mtodo de creatinina en suero de manera que sea trazable a un mtodo de referencia, tal como lo es la IDMS, de forma tal de minimizar el sesgo entre mtodos y laboratorios, permitindose as la comparabilidad de las mediciones de creatinina en suero.
Adems, se debe monitorear la determinacin de creatinina srica con el mtodo elegido de acuerdo a la poblacin en estudio, de manera de obtener un sesgo analtico menor al 5% y una imprecisin analtica menor al 8% de forma tal de producir un error mximo del 10% en el IFGe.

Eleccin y conservacin de las muestras

La muestra de eleccin es suero. En los mtodos colorimtricos se prefiere suero libre de hemlisis para evitar interferencias. Los anticoagulantes como heparina sdica y EDTA no interfieren en la determinacin de creatinina. La heparina como sal de amonio debe evitarse en los mtodos enzimticos que miden produc-cin de amonio. Al utilizar mtodos enzimticos no se debe dejar la sangre a temperatura ambiente, ya que se producen importantes cantidades de amonaco por desaminacin proteica. Para la determi-nacin de creatinina en orina se requiere orina de 24 h. La recoleccin debe hacerse de forma completa y en un tiempo exacto.

Metodologa

Se han descripto numerosos mto-dos de determinacin de creatinina, tales como la prueba de Jaff con picrato alcalino en sus diferentes modificaciones y la determinacin enzimtica.

- Mtodos para determinar creatinina

Colorimtricos: punto final
cinticos

Enzimticos

Mtodos de referencia

Cromatografa Gaseosa (GC) acoplada a Espectrofotometra de Masa por Dilucin Isotpica (IDMS Mtodo de Referencia).
Cromatografa lquida (LC) acoplada a Espectrofotometra de Masa por Dilucin Isotpica (IDMS) Nominado a Mtodo de Referencia.
Cromatografa Lquida de Alta Perfor-mance (HPLC). No son considerados mtodos de referencia, pero s de alto orden. No se usan en la prctica diaria.

Mtodos colorimtricos

Los mtodos colorimtricos se basan en la reaccin de Jaff, que data del ao 1886 (3). La creatinina reacciona con el cido pcrico en medio alcalino formando un complejo de color rojo a una longitud de onda entre 510-520 nm. La creatinina no es la nica que reacciona, por eso es que tiene baja especificidad. Existen interferentes positivos, entre ellos las protenas, glucosa, acetoacetato, cido ascrbico y cido rico, e interferentes negativos, y de ellos el ms importante es la bilirrubina. Frente a muestras con bilirrubinas elevadas, los valores de creatinina se ven disminuidos porque la bilirrubina en el medio alcalino se oxida a biliverdina formando un compuesto incoloro que disminuye el color de la reaccin. Otra interferencia negativa, pero que adquiere ms relevancia en neona-tologa es la hemoglobina de origen fetal, que a diferencia de la hemoglobina del adulto, es resistente al lcali; de esta manera, hace que cambie lentamente el color a lo largo del curso de la reaccin, alterando y disminuyendo la coloracin de la reaccin.

Basado en la reaccin de Jaff, en los mtodos colorimtricos, existen dos formas de efectuar la lectura:

Punto Final, en sus dos variantes, con o sin desproteinizacin. La desproteinizacin es til para eliminar la interferencia por pro-tenas, utilizando como desproteinizante el cido tricloroactico (TCA) al 10%, u otros como el cido fosfotngstico. El uso de desproteinizantes es de larga data, y se utiliz en el antiguo mtodo de referencia, el mtodo de Owen (1954). Con el mtodo de punto final, an incorporando la desproteinizacin, no se eliminan los otros interferentes positivos, ni los negativos.

Cinticos, son tiles para minimizar las interferencias positivas. Al efectuar la lectura en autoanalizadores, se permiten mltiples puntos de lectura. Las interferencias positivas se logran minimizar ya que poseen distinta velocidad de reaccin. Hay algunos interferentes positivos de reaccin muy rpida, con los cuales en los primeros 10 segundos se considera que ya se produjo su reaccin, como, por ejemplo, el acetoacetato. La gran mayora son productos de reaccin ms lenta, reaccionan entre 3 a 5 minutos, tales como las protenas, glucosa, cido ascrbico y cido rico. Otro interferente positivo son las cefalosporinas de 1ra, 2da y 4ta generacin, las cuales no se pueden eliminar por velocidad de reaccin, por lo tanto, representan una limitante.

En cuanto a los tiempos de lectura a realizar, lo importante es efectuar no slo la lectura al principio pues reaccionaran solo los interferentes de reaccin rpida, sin reaccionar la creatinina. Ni tampoco realizar un nico punto al final porque se leeran tanto creatinina como interferentes. A modo de ejemplo, lo ideal es efectuar dos lecturas, una primera lectura rpida a los 10 segundos para eliminar interferentes de reaccin rpida, y una segunda lectura a los 120 segundos, antes que acten los interferentes de reaccin lenta, y la creatinina ya haya reaccionado. La diferencia de estos dos tiempos de lectura es directamente proporcional a la concentracin de creatinina.

Para minimizar an ms las inter-ferencias, tanto las positivas como las negativas, en el mtodo cintico de algunos equipos comerciales disponibles en el mercado, se contempla el uso de la compensacin (offset) y el blanco de muestra (rate-blank) (2).

La compensacin minimiza an ms las interferencias positivas. La curva de calibracin est corregida con una ordenada al origen ms negativa cuyo valor, dependiendo de la marca del equipo comercial que se utilice, vara desde -0,2 hasta -0,4. La informacin figura en el inserto del equipo comercial.

El blanco de muestra minimiza las interferencias negativas, de las cuales la bilirrubina es la ms importante. Consiste en hacer una primera lectura de la reaccin, midiendo la absorbancia de la muestra con el hidrxido de sodio y luego una segunda lectura, que es la propia de la reaccin cuando se agrega el picrato y sustraer la segunda lectura de la primera. Segn lo que est descripto en la literatura, a travs del blanco de muestra se corrige la interfe-rencia de bilirrubina de hasta 10 mg/dL. Constituye una correccin importante, pero en neonatologa, en donde quizs se observen valores de bilirrubina mayores que 10 mg/dL, representara an una limitacin.

El mtodo de Jaff cintico con compensacin y con blanco de muestra, resultara comparable al mtodo enzi-mtico si se tienen en cuenta las siguientes limitaciones: pacientes neonatos (bilirru-bina y hemoglobina fetal), pacientes bajo tratamientos con cefalosporinas, y consi-derar que la compensacin no es tan til en muestras con inusual concentracin de protenas (macroglobulinemia) o en pacientes peditricos, por sus menores valores de creatinina o en adultos con baja concentracin de protenas y/o de creatinina.
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