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Revista Nº 30 Noviembre - Diciembre 2009

Sumario Editorial Diagnstico Bioqumico Bioqumica Empresarial Entrevista Gacetilla Agenda Arte Bioagenda

Diagnstico Bioqumico


Consenso Argentino de Toxoplasmosis Congnita

Autor: Ricardo Durlach (1), Federico Kaufer (1), Liliana Carral (1), Cristina Freuler (1), Mariana Ceriotto (2), Marcelo Rodrguez (3), Hector Freilij (4), Jaime Altcheh (4), Liliana Vzquez (5), Rosana Corazza (6), Mara Dalla Fontana (7), Hector Arienti (8), E



La toxoplasmosis es una de las zoonosis parasitarias ms difundidas en el mundo. Se estima que ms de un tercio de la poblacin mundial est infectada (1).

Es una infeccin autolimitada, de muy bajo riesgo en las personas inmuno-competentes. En condiciones normales ocurre una vez en la vida y deja un estado de inmunidad humoral y celular permanente. Ello nos obliga a distinguir entre la infeccin muy comn y la enfermedad infrecuente. Se observa en ambos sexos en la misma proporcin. La infeccin puede ser intrauterina o adquirida posnatal (2-4).

La infeccin aguda en la emba-razada, por lo general es asintomtica y solo puede ser detectada con pruebas serolgicas. La transmisin del parsito de la madre al hijo nicamente puede ocurrir cuando la infeccin se adquiere por primera vez durante el embarazo y aumenta gradualmente con el progreso de la gestacin.

En trminos generales un tercio de las madres con infeccin aguda darn a luz un hijo con toxoplasmosis, en su mayora con un desarrollo normal, sin embargo el 4% tiene posibilidades de morir, tener un dao neurolgico permanente o compromiso visual desde los primeros aos de vida (5, 6).

El control serolgico de la embara-zada debe ser realizado de rutina con el fin de ofrecerle tratamiento oportuno y as con l, reducir la tasa de transmisin vertical o, si la infeccin ya se produjo, para reducir el dao del producto.

No hay consenso general sobre la mejor estrategia para el control de la embarazada y el mejor esquema de tratamiento. En nuestro pas una gestante puede no tener ningn control, un control por embarazo, o un control trimestral segn el lugar donde se atienda y posibilidades del equipo tratante. No siempre las pruebas serolgicas disponibles son las adecuadas o suficientes.

Si en los pases del primer mundo la conducta y el esquema de tratamiento utilizado varan, con ms razn es necesario ordenar el tema. En la biblioteca Cochrane se puede observar que no existe un trabajo randomizado y controlado sobre el tratamiento de la toxoplasmosis congnita. El efecto del tratamiento prenatal sobre la reduccin en la tasa de transmisin de la madre al hijo y el riesgo de manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis congnita fueron estudiadas por diferentes autores (6-10).

Los objetivos de este consenso fueron analizar las medidas de prevencin, las pruebas diagnsticas y el tratamiento de la toxoplasmosis congnita de acuerdo a la disponibilidad y posibilidades en nuestro pas. Realizar una gua para el diagnstico y la decisin teraputica segn la opinin de los expertos argentinos.

Mtodo

Se realizaron en Buenos Aires tres reuniones. En la primera se presentaron las pruebas de diagnstico de laboratorio con su sensibilidad, especificidad y disponi-bilidad. En la segunda reunin se trat el algoritmo para el diagnstico serolgico de la infeccin en la embarazada y se elaboraron las guas para la prevencin y el tratamiento de la toxoplasmosis congnita.

La tercera reunin fue abierta, participaron ms de 100 profesionales que asistieron espontneamente por su inters en participar en la discusin de los algoritmos elaborados el da anterior.

Toxoplasmosis en la embarazada y la enfermedad congnita

A la primoinfeccin acaecida durante el embarazo puede seguir la transmisin vertical del parsito al producto de la concepcin y causar una amplia gama de secuelas que van desde el aborto espontneo hasta el nacimiento de un nio con diferentes manifestaciones clnicas o asintomtico. Sin embargo, la mayora de los neonatos infectados son aparentemente sanos y pueden presentar las manifes-taciones de la infeccin aos despus del nacimiento (11, 12).

La infeccin materna es subclnica en la mayora de los casos, por lo tanto, el diagnstico se basa en pruebas serolgicas. La gestante debe conocer su estado inmunolgico con respecto a la enfermedad y las mujeres susceptibles deben tomar los recaudos especficos.

Los distintos pases han reglamen-tado el control de la embarazada, utilizando criterios diferentes. Inglaterra y Noruega no tienen legislacin al respecto, mientras que en Francia es obligatorio realizar controles mensuales. El programa francs de prevencin de la toxoplasmosis se basa en el diagnstico y tratamiento temprano en la embarazada. La vigilancia mensual de la mujer desde el primer trimestre de embarazo permite el diagnstico de la infeccin y su confirmacin en las primeras semanas de la misma, y con ello, un tratamiento ms efectivo (13).

Austria legisl que los controles se deben realizar cada dos meses (14). Blgica, Italia y la Argentina han adoptado la conducta de realizar el primer estudio al principio del embarazo y los controles cada tres meses (4).

En algunos estados de EEUU, Dinamarca y Polonia han optado por hacer el control del recin nacido, sin los controles previos durante la gestacin (15).

Epidemiologa

En Argentina, en la Ciudad de Buenos Aires, la prevalencia de anticuerpos en embarazadas fue 47,3%. En la Provincia de Buenos Aires 51,7%, en un Centro de la Ciudad de Jujuy 39,7%, Provincia de Santa Fe el promedio de la Red Provincial fue 42,2% y en la Ciudad de Resistencia de 28,5%, cuando se tom el total de la Provincia de Chaco fue 23,8% (16).

En el Hospital Alemn de Buenos Aires, se estudiaron 6655 mujeres gestantes. El total de seropositivas fue 1399 (22%). Seis tuvieron una seroconversin y 14 presentaron un perfil serolgico de infeccin aguda (17). En este mismo hospital, con el propsito de conocer la prevalencia de anticuerpos en la poblacin general se estudiaron los anticuerpos en hemodonantes de ambos sexos en 4 oportunidades en los ltimos 40 aos. La media de la poblacin estudiada fue en 1967 de 67,4% (IC 55,8% a 79%), en 1992 de 42,5 % (IC 33,5 a 51,6%), en 1997 de 39,4% (IC 30,8 a 48%) y en 2002 de 35% (IC 24,3 a 45,5%). En todos los casos se pudo observar que la prevalencia de anticuerpos aument con la edad de la poblacin y que desde 1967 ha ido disminuyendo el nmero de personas infectadas (18).

En Brasil, se efectu, entre setiembre de 1995 y diciembre de 1998, un estudio de tamizaje en 140.914 recin nacidos entre 3 y 15 das de vida, de todo el pas, para detectar toxoplasmosis congnita. Se estudiaron por inmunofluo-rescencia indirecta las IgG e IgM de la madre y del hijo y se hallaron 47 casos de toxoplasmosis congnita, pero solo 8 (17%) de ellos tuvieron manifestaciones clnicas. La frecuencia fue 1 cada 4800 nacimientos (19).

Enfermedad congnita. El riesgo de la transmisin al hijo

La enfermedad congnita ocurre cuando la mujer susceptible adquiere la infeccin durante el embarazo, infecta la placenta y se la transmite al producto de la concepcin.

La placenta es una estacin entre la parasitemia de la madre y la infeccin del hijo. De tal manera que el protozoario se multiplica en ella y algunos taquizotos alcanzan la circulacin fetal.

La enfermedad en el hijo se manifiesta en la vida intrauterina o despus del nacimiento. El compromiso de quienes presentan la infeccin vara de acuerdo al grado de lesin: coriorretinitis, ceguera, hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, epilepsia, retraso mental o psicomotor (20).

La transmisin placentaria ocurre en relacin lineal con el tiempo de gestacin: es baja la frecuencia en el primer trimestre y aumenta hacia el final del embarazo. Segn G. Desmonts la proba-bilidad de adquirir una infeccin prenatal es aproximadamente del 15%, 50% y 75% para cada uno de los trimestres del embarazo y para el Grupo de Estudio para la Revisin Sistemtica de la Toxoplasmosis Congnita (SYROCOT) 15% (IC 95% 13-17), 44% (IC 95% 40-47) y 71% (IC 95% 66-76), segn el 1er, 2do o 3er trimestre (10, 21). La probabilidad de transmisin crece en 12% (IC 95% 10-14) (...)
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